問診表

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問診表について

■初めて受診される方へ

初めて受診される方は、受付・診察・レントゲン・処置など何かとお時間がかかってしまう場合があります。
事前に以下の問診表を印刷し、ご記入してお持ちいただくと我慢して無駄につらい時間を過ごさず、 待ち時間短縮になります。
受付時にお渡し下さい。ぜひご協力をお願い致します。


■印刷の方法

画像の上で右クリック
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印刷

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※PDF書類をご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。

左のアイコンをクリックし、無料配布されているAdobe Readerをダウンロードし、インストールしてください。

(注：接続回線の状況によっては時間がかかる場合があります。)

(注：既にインストールされている場合があります。Mac OS 10.0 以上では必要ありません)

■個人情報の取り扱いについて

当院は患者さんの個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組んでおります。

○待ち時間短縮のための確認事項

1)　保険証はお持ちですか？原本を必ずお持ち下さい。
　　保険証原本の提示がない場合は「自費」の扱いとなり、負担が大きくなります。

2)　紹介状などお持ちであれば、あらかじめその旨、お電話・窓口でお知らせ下さい。

3)　交通事故や業務中・通勤途上のけがなどであれば、同様にその旨をお知らせ下さい。

4)　初めて受診される方には「問診表」を記入して頂いております。お急ぎの方など上記の問診表をダウンロード、プリントの上、記入後、持参頂ければ幸いです。